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マイナンバーカード(個人番号カード)の交付予約申込フォーム

マイナンバーカード(個人番号カード)の交付(受取)予約は、こちらからお申し込みいただけます。必要事項を入力してください。
お申し込みいただいた方には、すぐに予約受付メールをshimin@city.kitahiroshima.lg.jpのアドレスから自動返信します。

【自動返信メールについて】
(1)携帯電話会社等のメールをご利用の方で、メール受信拒否の設定をされている方は、下記アドレスからのメールを受信できるように設定してください。
shimin@city.kitahiroshima.lg.jp

(2)ご利用の環境によっては、自動返信メールが迷惑メールフォルダに自動的に振り分けられる可能性がありますのでご確認ください。

(3)申込み時にいただいた個人情報は適切に管理し、本事業運営以外の用途で使用することはいたしません。

(4)自動返信メールが届かなかった場合、下記担当までご連絡ください。

【問合せ先】
北広島市役所 市民課 マイナンバー担当
電話:011-372-3311(内線2321)
【返信メールアドレス】
shimin@city.kitahiroshima.lg.jp


交付通知書(はがき)No.(はがきの左上に記載されている番号です。)
注:マイナンバーを記入しないでください。

記入例(○○○-○○○○○○)
※必須入力項目です。

あなたのお名前(カードを受け取るご本人の氏名。原則、ご本人以外は受け取れません。)

※必須入力項目です。

ふりがな

※必須入力項目です。

あなたは15歳未満ですか?

※必須入力項目です。
はい
いいえ

カードを受け取るご本人が15歳未満の場合は、法定代理人の同席が必要です。
同席される法定代理人の氏名を記入してください。

15歳未満の方で「はい」とお答えの方は必須入力です。

ご本人との続柄を選択してください。

15歳未満で「はい」とお答えの方は必須入力です。

希望の交付(受取)場所はどちらですか?

※必須入力項目です。

希望の交付日(休日・祝日不可)をご記入ください。(第1希望 「○月○日」と記入)

受取希望日の3日前(月曜希望は4日前)まで、かつ申込日から1ヶ月以内の平日で記入してください。
例)1月15日(月)申込日→1月18日(木)から2月14日(木)まで記入可能。
※必須入力項目です。

希望時間

選んだ時間から15分後までの間に会場に来てください。
例)「9時」を選んだ場合、9時から9時15分までに会場に来てください。9時から10時までの間に交付します。
※必須入力項目です。

希望の交付日(休日・祝日不可)をご記入ください。(第2希望 「○月○日」と記入)

受取希望日の3日前(月曜希望は4日前)まで、かつ申込日から1ヶ月以内の平日で記入してください。
例)1月15日(月)申込日→1月18日(木)から2月14日(木)まで記入可能。
※必須入力項目です。

希望時間

選んだ時間から15分後までの間に会場に来てください。
例)「9時」を選んだ場合、9時から9時15分までに会場に来てください。9時から10時までの間に交付します。
※必須入力項目です。

希望の交付日(休日・祝日不可)をご記入ください。(第3希望 「○月○日」と記入)

受取希望日の3日前(月曜希望は4日前)まで、かつ申込日から1ヶ月以内の平日で記入してください。
例)1月15日(月)申込日→1月18日(木)から2月14日(木)まで記入可能。
※必須入力項目です。

希望時間

選んだ時間から15分後までの間に会場に来てください。
例)「9時」を選んだ場合、9時から9時15分までに会場に来てください。9時から10時までの間に交付します。
※必須入力項目です。

メールアドレス(予約内容を連絡します。)

※必須入力項目です。

確認のため再度メールアドレスをご入力ください

緊急時の連絡先の電話番号

機器の故障などで急きょ交付できない場合などに連絡します。
※必須入力項目です。

質問などありましたら、ご記入ください。


    

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
代表電話:011-372-3311 ファクシミリ:011-373-2903 法人番号:4000020012343
【一般的な業務時間】8時45分~17時15分(土日祝日及び12月29日~1月3日は休み)
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