障害福祉サービス申請書等様式集

障害福祉サービス等に係る各種申請書

障害福祉サービス等の利用に関するお手続きに必要な書類をダウンロードしていただけます。
お手続きに関しては事前に、北広島市役所保健福祉部障がい福祉課へご相談ください。
ご相談のうえ案内された書類を印刷し、ご記入のうえご提出ください。

障害福祉サービス関係書類

• DOCX（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (45.2KB)
• DOCX（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 (45.4KB)
• DOCX申請内容変更届出書（介護給付費等） (31.2KB)
• DOCX受給者証再交付申請書（介護給付費等） (36.9KB)

障害児通所給付費等関係書類

• DOCX障害児通所給付費支給申請書 兼利用者負担減額・免除等申請書 (42.3KB)
• DOCX障害児通所給付費支給変更申請書 兼利用者負担減額・免除等変更申請書 (42.1KB)
• DOCX申請内容変更届出書（障害児通所給付費） (37.6KB)
• DOCX受給者証再交付申請書（障害児通所給付費） (42.0KB)
• DOCX通所支援利用者負担助成金交付申請書 (21.1KB)

共通様式

• DOC世帯状況・収入・資産等申告書 (57.0KB)
• PDF同意書 (148.3KB)
• DOCX計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 (31.9KB)

障がい福祉課から送付する書類について、本人の住民登録上以外の住所に送付する際などには、次の書類をご提出ください。
XLSX障がい福祉関係書類送付先変更届 (16.4KB)

障害者自立支援給付費等過誤申請書類（事業者向け）

過誤を申請する場合は請求月の前月末日までに次の書類をご提出ください。

• ​​​​​​XLSX過誤申請依頼書（同月過誤用） (18.3KB)
• PDF過誤申請依頼書（記載例・同月過誤用） (69.3KB)
• XLSX同月過誤対象者一覧表 (20.0KB)
• PDF同月過誤対象者一覧表（記載例） (71.7KB)

介護保険被保険者に係る介護給付費併給（上乗せ）申請書類（事業者向け）

65歳以上の障がい者（介護優先対象者）が障害福祉サービスを利用する際は、担当のケアマネジャーによる記載の上、提出が必要となりますので次の書類をご提出ください。

• DOCX介護給付費併給理由書 (21.3KB)
• PDF介護給付費併給理由書（記載見本） (144.7KB)

なお、上記以外の必要書類として、併給（上乗せ）利用開始月の居宅サービス計画書（写し）が必要となります。必要書類は次のとおりです。

• 第1表：居宅サービス計画書(1)
• 第2表：居宅サービス計画書(2)
• 第3表：週間サービス計画表
• 第6表：サービス利用票(件居宅サービス計画)
• 第7表：サービス利用票別表

その他　障害福祉サービス等に係る書類（事業者向け）

• XLSX契約内容報告書 (17.5KB)
• XLSX利用者上限負担額管理事務依頼（変更）届出書 (16.8KB)
• XLSX共同生活住居契約家賃額証明書 (12.6KB)
• XLSX就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅就労支援のための届出書 (149.3KB)