認定調査票等の写しの提供を希望される方

個人情報の外部提供について

居宅介護支援事業所や施設がケアプラン作成のために申請する場合

1. 郵送により交付申請をされる場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
2. 支援の届出を本市に行っていない居宅介護支援事業所施設が申請する場合や、施設が申請する場合は、契約書の写しなど、申請事業者と対象者の契約関係が確認できる資料を添付してください。

介護施設が施設入所のための資料として申請する場合

1. 郵送により交付申請をされる場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
2. 申請書下部の「本人署名」欄と「代筆者指名」欄を記載してください。

ご家族が介護施設入所のための資料として申請する場合

1. ご家族からの申請の場合は、認定調査票の写しのみの提供となります。
2. 郵送により交付申請をされる場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
3. 本人宛（送付先が登録されている場合は送付先）に、封緘した状態で送付しますので、開封せずに施設に提出してください。