介護（予防）サービス計画作成依頼届出について

概要

要介護又は要支援認定を受けた方、事業対象者（注1）が在宅で介護サービス等を利用するためには、あらかじめ居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者、地域包括支援センター(高齢者支援センター)に介護サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼するとともに、その旨を市へ届け出る必要があります。

（注1）事業対象者とは、「基本チェックリスト（日常生活の様子や身体機能の状態などを確認する質問にはい・いいえで回答するテスト）」の結果、介護予防・生活支援サービス事業の対象者と判定された方です。要介護・要支援認定をしなくても、高齢者支援センター等で基本チェックリストを受けて介護予防・生活支援サービスを利用することが可能です。

届け出に必要な書類

• 介護（予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書
• 介護保険被保険者証（注）

（注）担当する居宅介護（介護予防）支援事業所、地域包括支援センターの名称を、被保険者証への印字する場合は、届出書に被保険者証を添付してください。登録後、印字された被保険者証を届出者等へ窓口交付または郵送いたします。

提出方法

• 窓口へ直接持参
• 郵送

様式

XLSX介護（予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 (27.0KB)

提出期限

原則、サービス利用開始日の月末までにご提出ください。