介護サービス事業所の指定申請・更新・変更・加算等に係る届出について
掲載日:2024年4月1日
地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業事業所の指定申請・更新・変更・加算等に係る届出は、それぞれの届出ごとに必要な書類を確認のうえ、様式をダウンロードしていただき、期日までに提出してください。
以上に記載のないサービスについては北海道が指定権者となります。
電話:011-372-3311(代表)
以上に記載のないサービスについては北海道が指定権者となります。
新規指定申請について
新たに指定申請をする場合の詳細については、PDF介護保険事業所指定の概要(新規開設) (743.4KB)をご覧ください。提出書類
- 指定申請書
- XLSX別紙様式第二号(一)指定申請書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (28.7KB)
- XLSX別紙様式第三号(四)指定申請書(介護予防・日常生活支援総合事業) (32.3KB)
- 付表
- XLSX付表第二号(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (244.9KB)
- XLSX付表第三号(介護予防・日常生活支援総合事業) (58.6KB)
- 添付書類
添付書類について
指定申請に係る添付書類については以下の一覧を参考にご準備ください。- XLSX指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (15.2KB)
- DOCX指定申請に係る添付書類一覧(訪問型サービス) (22.8KB)
- DOCX指定申請に係る添付書類一覧(通所型サービス) (23.0KB)
事業開始予定の概ね1か月前までに提出してください。提出が遅れる際は事前に北広島市にご相談ください。
更新申請について
指定を受けた日から、6年ごとに指定更新を行う必要があります。指定更新の対象となる事業所には、有効期間満了日の3か月前を目安に個別にご連絡をします。
提出書類
- 指定更新申請書
- XLSX別紙様式第二号(二)指定更新申請書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (28.0KB)
- XLSX別紙様式第三号(五)指定更新申請書(介護予防・日常生活支援総合事業) (27.1KB)
- 付表
- XLSX付表第二号(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (244.9KB)
- XLSX付表第三号(介護予防・日常生活支援総合事業) (58.6KB)
- 添付書類
添付書類について
更新申請に係る添付書類については以下のチェックリストを参考にご準備ください。- XLSX添付書類・チェックリスト(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (190.5KB)
- XLSX添付書類・チェックリスト(介護予防・日常生活支援総合事業) (34.1KB)
有効期限日の概ね1か月前までに提出してください。提出が遅れる際は事前に北広島市にご相談ください。
変更の届出について
指定の内容に変更があった場合は変更が必要です。
提出書類
- 変更届出書
- XLSX別紙様式第二号(四)変更届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (22.2KB)
- XLSX別紙様式第三号(一)変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) (22.3KB)
- 添付書類
添付書類について
変更の届出に係る添付書類については以下の変更届への標準添付書類一覧を参考にご準備ください。- PDF(参考)変更届への標準添付書類一覧(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (284.9KB)
- PDF(参考)変更届への標準添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業) (430.1KB)
変更する日から10日以内に提出してください。提出が遅れる際は事前に北広島市にご相談ください。
加算の届出について(体制等に関する届出)
新たに加算を開始・変更・廃止する場合は届出が必要です。
提出書類
- 体制等に関する届出書(進達書)
- XLSX別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (22.7KB)
- XLSX別紙50介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) (18.0KB)
- 体制等状況一覧表
- XLSX別紙1-3-2介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (106.4KB)
- XLSX別紙1-4-2介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防・日常生活支援総合事業) (24.1KB)
- 添付書類
- XLSX体制等に関する届出様式一式 (1.0MB)
添付書類について
変更の届出に係る添付書類については体制等状況一覧表に記載の備考欄を参考にご準備ください。加算開始月の前月15日までに提出してください。認知症対応型共同生活介護については、加算の届出受理日(注釈)が属する月の翌月算定が開始されます。提出が遅れる際は事前に北広島市にご相談ください。
廃止・休止・再開の届出について
提出書類
廃止・休止届出書
- XLSX別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (22.3KB)
- XLSX別紙様式第三号(三)廃止・休止届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) (21.4KB)
再開届出書
- XLSX別紙様式第二号(五)再開届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) (19.4KB)
- XLSX別紙様式第三号(二)再開届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) (18.5KB)
介護事業所が廃止や休止をする場合は、廃止日または休止日の1か月前までに提出が必要です。また、休止から再開する場合には、再開届出書を再開する日から10日以内に提出してください。提出が遅れる際は事前に北広島市にご相談ください。
提出方法について
指定申請等の届出は、以下のいずれかの方法でご提出ください。- 簡易申請フォーム
上のリンク先から書類をアップロードしてください。 - 電子申請届出システム
詳細は、『介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について』のページをご覧ください。 - 郵送または持参による
北広島市役所保健福祉部高齢者支援課あて
指定申請等の様式について
標準様式
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
- XLSX標準様式1-1勤務表(夜間対応型訪問介護) (136.6KB)
- XLSX標準様式1-2勤務表(認知症対応型通所介護) (239.9KB)
- XLSX標準様式1-3勤務表(小規模多機能型居宅介護) (172.4KB)
- XLSX標準様式1-4勤務表(認知症対応型共同生活介護) (172.1KB)
- XLSX標準様式1-5勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護) (153.1KB)
- XLSX標準様式1-6勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) (249.5KB)
- XLSX標準様式1-7勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (146.5KB)
- XLSX標準様式1-8勤務表(看護小規模多機能型居宅介護) (173.0KB)
- XLSX標準様式1-9勤務表(地域密着型通所介護) (241.6KB)
- XLSX標準様式1-10勤務表(療養通所介護) (228.4KB)
- XLSX標準様式1-11勤務表(居宅介護支援) (86.5KB)
- XLSX標準様式2管理者経歴書 (14.7KB)
- XLSX標準様式3平面図 (10.6KB)
- XLSX標準様式4設備等一覧表 (11.6KB)
- XLSX標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (10.0KB)
- XLSX標準様式6誓約書 (20.1KB)
- XLSX標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (9.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
- XLSX標準様式1-1勤務表(訪問型サービス) (103.2KB)
- XLSX標準様式1-2勤務表(通所型サービス) (242.3KB)
- XLSX標準様式2平面図 (10.7KB)
- XLSX標準様式3設備等一覧表 (11.7KB)
- XLSX標準様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (9.9KB)
- XLSX標準様式5誓約書 (11.9KB)
北広島市独自様式
- DOCX建築物等に係る関係法令確認書 (14.9KB)
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お問い合わせ先
保健福祉部 高齢者支援課電話:011-372-3311(代表)