下水道施設に係る申請等をするとき

• 下水道施設を改築するとき
• 雨水排水を雨水本管に接続するとき
• 公共汚水桝を設置し汚水本管に接続するとき
• 公共汚水桝、汚水取付管を撤去するとき
• 公共桝の設置を要望するとき（受益者負担金未賦課の土地）
• 特定事業場等の特定施設、除害施設の設置について
• 私設（井戸）メーターについて
• 汚水排水量の減量認定について（製品含有、大気拡散など）

※2021年（令和3年）10月1日から申請書等の押印を不要としています。
　（申請者様もしくは施工業者様の本人確認をさせて頂く場合がございます。）

※2023年（令和5年）4月1日から一部申請書等の様式を変更しました。

• 下水道施設改築許可申請書
• 雨水本管接続許可申請書
• 汚水排水施設設置許可申請書（区域内）
• 公共桝の撤去届
• 公共桝設置願

※2023年（令和5年）10月1日から一部申請書等の様式を変更しました。

• 井戸メーター設置・取替届
• 井戸メーター撤去届

※2024年（令和6年）4月1日から下記の申請書等の様式を変更しました。

• 下水道施設改築許可申請書
• 雨水本管接続許可申請書
• 汚水排水施設設置許可申請書（区域内）
• 公共桝の撤去届
• 公共桝設置願
• 井戸メーター設置・取替届
• 井戸メーター撤去届
• 本管接続チェックリスト

※2025年（令和7年）4月1日から下記の申請書等の様式を変更しました。

• 私設メーター設置・取替届（様式の名称変更、添付書類の追加）
• 私設メーター撤去届（様式の名称変更、添付書類の追加）
• 本管接続チェックリスト（曲管使用時に自在資材の連続使用可能とする。）

下水道施設を改築するとき

下水道施設（公共汚水桝、汚水マンホール、雨水マンホール等）を改築（高さ変更、移設、交換）するときは、事前の申請と許可が必要となります。

申請の流れ

1. 下水道施設改築申請書（申請者が市下水道課へ提出）
2. 下水道施設改築許可書（市下水道課が発行）
3. 下水道施設改築工事の施工（排水設備指定工事業者等が施工）
4. 下水道施設改築完了届（申請者が市下水道課へ提出） ※完了届は、排水設備完了検査までに市下水道課へ提出してください。

様式・記入例

XLSX【様式】下水道施設改築申請書・下水道施設改築完了届 (26.9KB)
PDF【様式】下水道施設改築申請書・下水道施設改築完了届 (145.3KB)

PDF【記入例】下水道施設改築申請書・下水道施設改築完了届 (152.6KB)

雨水排水を雨水本管に接続するとき

雨水本管に敷地内の雨水排水を接続するときは、事前の申請と許可が必要となります。

※雨水本管までの雨水取付管及び私設雨水桝の維持管理は、使用者（施設管理者）が行うこととなります。

申請の流れ

1. 雨水本管接続許可申請書（申請者が市下水道課へ提出）
2. 雨水本管接続許可書（市下水道課が発行）
3. 雨水本管接続工事の施工（排水設備指定工事業者等が施工）
4. 雨水本管接続完了届（申請者が市下水道課へ提出）

※本管接続チェックリストに基づき施工してください。
※完了届は、排水設備完了検査までに市下水道課へ提出してください。

様式・記入例

XLSX【様式】雨水本管接続許可申請書・雨水本管接続完了届 (25.1KB)
PDF【様式】雨水本管接続許可申請書・雨水本管接続完了届 (141.4KB)

PDF【様式】本管接続チェックリスト (124.6KB)

PDF【記入例】雨水本管接続許可申請書・雨水本管接続完了届 (146.3KB)

公共汚水桝を設置し汚水本管に接続するとき

公共汚水桝を設置し汚水本管に接続するときは、事前の申請と許可が必要となります。
宅地割りの変更等により新たに公共汚水桝が必要となったときは、申請者の費用負担により公共汚水桝を設置することとなります。

※工事後に汚水本管までの汚水取付管と公共汚水桝を北広島市上下水道事業に寄附していただきます。維持管理は市下水道課で行います。

申請の流れ

1. 汚水排水施設設置許可申請書（申請者が市下水道課へ提出）
2. 汚水排水施設設置許可書（市下水道課が発行）
3. 汚水排水施設設置工事の施工（排水設備指定工事業者等が施工）
4. 寄附申出書（申請者が市下水道課へ提出）

※本管接続チェックリストに基づき申請してください。
※寄附申出書は、排水設備完了検査までに市下水道課へ提出してください。

様式・記入例

XLSX【様式】汚水排水施設設置許可申請書・寄附申出書 (26.8KB)
PDF【様式】汚水排水施設設置許可申請書・寄附申出書 (154.9KB)

PDF【様式】本管接続チェックリスト (124.6KB)

PDF【記入例】汚水排水施設設置許可申請書・寄附申出書 (158.5KB)

公共汚水桝、汚水取付管を撤去するとき

公共汚水桝、汚水取付管を撤去するときは、事前の届出が必要となります。

届出の流れ

1. 公共桝の撤去届（届出者が市下水道課へ提出）
2. 受理（市下水道課）
3. 公共桝等の撤去工事の施工
4. 公共桝の撤去完了届（届出者が市下水道課へ提出）

※完了届は、施工完了後速やかに市下水道課へ提出してください。

様式・記入例

XLSX【様式】公共桝の撤去届・公共桝の撤去完了届 (25.6KB)
PDF【様式】公共桝の撤去届・公共桝の撤去完了届 (151.7KB)

PDF【記入例】公共桝の撤去届・公共桝の撤去完了届 (156.4KB)

公共桝の設置を要望するとき（受益者負担金未賦課の土地）

下水道事業受益者負担金未賦課の土地については、下水道事業受益者負担金を賦課し、市下水道課で公共汚水桝を設置します。

※宅地割りの変更等により新たに公共汚水桝が必要となったときは、申請者の費用負担により公共汚水桝を設置することとなります。（汚水排水施設設置許可申請）

出願の流れ

1. 公共桝設置願（出願者が市下水道課へ提出）
2. 公共桝設置工事施工決定通知書（市下水道課で工事を行う場合に通知）
3. 公共桝設置工事（市下水道課）
4. 受益者負担金納付（土地所有者）

※出願されてから公共桝設置まで、標準的な場合で調査・設計・施工等で3ヶ月間程必要となります。
　なお、冬期間は工事を行いません。
　また、出願から設置希望日まで３ヶ月に満たない場合や、埋設物等の関係で、設置希望日までに設置できない場合があります。

様式・記入例

XLSX【様式】公共桝設置願 (16.5KB)
PDF【様式】公共桝設置願 (80.2KB)

PDF【記入例】公共桝設置願 (83.5KB)

特定事業場等の特定施設、除害施設の設置について

※排水の水質が基準値を超える場合には、除害装置を設置して水質を基準値以内に抑える必要があります。（雨水・汚水どちらに接続する場合でも必要です）

特定施設・除害施設関連 水質汚濁防止法で定める特定事業場の場合【特定施設】

特定施設を設置するときは、事前の届出が必要となります。

DOC特定施設設置届出書 (35.0KB)
PDF特定施設設置届出書 (86.3KB)

【添付書類】
DOC別紙(1)特定施設の構造 (33.0KB)
PDF別紙(1)特定施設の構造 (70.0KB)

DOC別紙(2)特定施設の使用方法 (43.5KB)
PDF別紙(2)特定施設の使用方法 (83.8KB)

DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)
PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (93.1KB)

DOC別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (42.0KB)
PDF別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (71.2KB)

実施制限期間を短縮するとき

DOC実施制限期間短縮申請書 (30.5KB)
PDF実施制限期間短縮申請書 (68.4KB)

特定施設の設置工事が完了したとき

DOC特定施設設置工事完了届出書 (39.5KB)
PDF特定施設設置工事完了届出書 (86.7KB)

特定施設を使用するとき

DOC特定施設使用届出書 (36.0KB)
PDF特定施設使用届出書 (86.1KB)

特定施設の構造等を変更するとき

DOC特定施設の構造等変更届出書 (35.0KB)
PDF特定施設の構造等変更届出書 (88.2KB)

特定施設の氏名（名称、住所、所在地）に変更があったとき

DOC特定施設の氏名変更等届出書 (33.5KB)
PDF特定施設の氏名変更等届出書 (73.3KB)

特定施設の使用を廃止するとき

DOC特定施設使用廃止届出書 (35.0KB)
PDF特定施設使用廃止届出書 (74.6KB)

特定施設を承継するとき

DOC特定施設の承継届出書 (34.0KB)
PDF特定施設の承継届出書 (65.2KB)

特定事業場ではない場合【除害施設】

除害施設を設置するとき、変更するときは、事前の届出が必要となります。

DOC除害施設設置及び変更届出書 (39.5KB)
PDF除害施設設置及び変更届出書 (95.0KB)

【添付書類】
DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)
PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (93.1KB)

除害施設の設置工事が完了したとき

DOC除害施設設置工事完了届出書 (38.5KB)
PDF除害施設設置工事完了届出書 (86.8KB)

除害施設の氏名（名称、住所、所在地）に変更があったとき

DOC除害施設の氏名変更等届出書 (33.0KB)
PDF除害施設の氏名変更等届出書 (71.0KB)

除害施設の使用を廃止するとき

DOC除害施設使用廃止届出書 (33.5KB)
PDF除害施設使用廃止届出書 (70.3KB)

除害施設を承継するとき

DOC除害施設承継届出書 (35.5KB)
PDF除害施設承継届出書 (75.4KB)

私設（井戸）メーターについて

井戸水を使用して汚水を下水道へ排出するときで、私設（井戸）メーターを設置または取替えしたとき

井戸水を使用して汚水を下水道へ排出するときは、私設（井戸）メーターに関する届け出が必要となります。
私設（井戸）メーターの設置・取替え及び維持管理は、私設（井戸）メーターの使用者（施設の管理者）が行うこととなります。
私設（井戸）メーターは8年ごとに交換が必要です。（8年：計量法第72条及び、計量法施行令第18条により定められている検定証印に表示されている満了の年月）

届出の流れ

1. 私設（井戸）メーター設置・取替届（届出者が市下水道課へ提出）
2. 受理（市下水道課）
3. 副本を市下水道課から届出者へ返却
4. 正本を市下水道課が保管、副本を届出者が保管

様式・記入例

XLSX【様式】私設（井戸）メーター設置・取替届 (31.3KB)
PDF【様式】私設（井戸）メーター設置・取替届 (162.1KB)

PDF【記入例】私設（井戸）メーター設置・取替届 (166.3KB)

私設（井戸）メーターを撤去したとき

上水道への切替や建物の解体等で、井戸水を使用して汚水を下水道へ排出することをやめるときは、私設（井戸）メーターの撤去の届け出が必要となります。
私設（井戸）メーターの撤去は、私設（井戸）メーターの使用者（施設の管理者）が行うこととなります。
また、建物の解体等の場合は「排水設備撤去・改築撤去届」を水道施設課・給水担当へ提出してください。

届出の流れ

1. 私設（井戸）メーター撤去届（届出者が市下水道課へ提出）
2. 受理（市下水道課）

様式・記入例

XLSX【様式】私設（井戸）メーター撤去届 (19.0KB)
PDF【様式】私設（井戸）メーター撤去届 (163.4KB)

PDF【記入例】私設（井戸）メーター撤去届 (168.1KB)

排水設備撤去・改築撤去届のページ

汚水排水量の減量認定について（製品含有、大気拡散など）

減量水量の認定を受けるときは、協議・申請が必要となります。

XLSX【様式】減量水量認定申請書 (16.7KB)
PDF【様式】減量水量認定申請書 (87.6KB)

PDF【記入例】減量水量認定申請書 (140.1KB)