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新型コロナワクチン接種券の発行申請について

接種券を紛失してしまった場合や接種券が届かない場合は、接種券の発行申請が必要となります。
新型コロナワクチン接種券には、「1・2回目接種用」「3回目接種用」「4回目接種用」の3種類ありますので、接種回数に応じた接種券の発行申請が必要となります。

他市町村から転入された方の接種券発行については、転入された方をご確認ください。
 

発行申請が必要な方

1・2回目接種用の接種券の発行申請が必要な例

1・2回目用接種券を紛失、滅失、破損等した方
 

3回目接種用の接種券の発行申請が必要な例

  • 接種対象者(12歳以上で2回目の接種を終了している方)であるにも関わらず、接種券発送時期(2回目接種を終了した日から、4か月2週間経過後をめど)から1週間程度を経過しても接種券が届かない方
  • 3回目用接種券を紛失、滅失、破損等した方
  • 3回目用接種券を予診のみで使った方
  • 海外で2回接種した方(※注)
  • 海外での接種と国内での接種を組み合わせて2回接種した方(※注)
  • 海外在留邦人等向け新型コロナウイルス接種事業で2回接種した方(※注)
  • 在日米軍従事員接種で2回接種した方(※注)
  • 製薬メーカーの治験において2回接種した方(※注)
※注:日本で薬事承認されている新型コロナワクチンを接種している場合に限ります。
 

2回目の接種時点で12歳未満の方

2回目接種を終了した日から5か月経過した時点で12歳未満の方は、12歳となる誕生日以降に3回目接種券を発送します。5か月経過した時点で12歳に到達している方は、2回目接種を終了した日から4か月と2週間経過後をめどに3回目用接種券を発送しますので、申請は不要です。
 

4回目接種用の接種券の発行申請が必要な例

  • 接種対象者(60歳以上の方で3回目の接種を終了している方)であるにも関わらず、接種券発送時期(3回目接種を終了した日から、4か月2週間経過後をめど)から1週間程度を経過しても接種券が届かない方
  • 4回目用接種券を紛失、滅失、破損等した方
  • 海外で3回接種した方(※注)
  • 海外での接種と国内での接種を組み合わせて3回接種した方(※注)
  • 海外在留邦人等向け新型コロナウイルス接種事業で3回接種した方(※注)
  • 在日米軍従事員接種で3回接種した方(※注)
  • 製薬メーカーの治験において3回接種した方(※注)
※注:日本で薬事承認されている新型コロナワクチンを接種している場合に限ります。
 

18~59歳の方で、基礎疾患を有する方やその他重症化リスクが高いと医師が認める方

以下のページをご確認ください。
基礎疾患などを有する方の4回目接種券の発行申請
 

18~59歳の方で、医療機関や高齢者・障がい者施設等に従事している方

以下のページをご確認ください。
医療機関や高齢者・障がい者施設等に従事している方の4回目接種券の発行申請
 

申請方法

窓口申請及び郵送申請

必要書類を下記申請先の窓口にお持ちいただくか、郵送でご提出ください。
郵送申請の場合、接種券は住民登録地に送付します。
 

必要書類

  • 接種券発行申請書(両面印刷) PDF様式 (239.9KB) PDF記載例 (293.1KB)
  • 被接種者の本人確認書類(郵送申請の場合は写しを添付)
    • 運転免許証(裏面に記載事項がある場合は両面)、マイナンバーカード(表面のみ)、健康保険証など
  • 接種情報が記録されている書類(お手元にある場合)
    • 接種済証の写し、接種記録書の写し、接種証明書の写しのうちいずれかひとつ
※注:上記書類を添付される場合は、接種券発行申請書の裏面は記載不要です。
  • 委任状 PDF様式 (3.5KB)
    • 同一世帯員以外の代理人が申請する場合
※注:申請者が被接種者本人または法定代理人の場合や、同一世帯の親族が本人の同意に基づき代理で申請される場合は提出不要です。
 

法定代理人が申請する場合

上記書類(委任状を除く)のほかに、登記事項証明書等その資格を証明する書類(郵送申請の場合は写し)
 
申請先
〒061-1121
 北広島市中央3丁目1-3 大谷木材ビル2階
 北広島市ワクチン接種調整担当(窓口受付時間:平日のみ8時45分~17時15分)
 

電話申請

下記申請先にて発行申請をしてください。
発行に必要な情報(接種券番号、氏名、住所、生年月日など)を聞き取り、内容を確認したうえで接種券を発行します。接種券は住民登録地に送付します。

※注:接種記録が確認できない場合、接種済証、接種記録書、接種証明書等、接種した履歴が分かるものの写しの提出等をお願いする場合があります。
 
申請先
 北広島市ワクチン接種調整担当
  • 電話番号 011-807-7672
  • 受付時間 月曜日から金曜日(平日) 8時45分から17時15分
 

転入された方

転入後に新型コロナワクチンを接種する際には、転入前の市町村で発行された接種券は使用できませんので、北広島市が発行する接種券の発行申請が必要です。
ただし、転入後に5歳の誕生日を迎える方や、転入後に接種可能時期が到来する方で、転入前の市町村での接種記録が確認できた方は、北広島市から市の発送スケジュールに基づき接種券を発送しますので、発行申請は不要です。
 

注意事項

  • 接種記録を確認する必要があるため、発行まで時間を要することがあります。
  • 1回目の接種が終了している方は、接種券の1回目分は取り除いて発行します。
  • 他市町村で接種した接種券台紙に付属している接種済証に接種記録が記載されている場合、接種履歴を証明する接種済証としてご利用いただけますので、大切に保管してください。
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問い合わせ先

保健福祉部 ワクチン接種調整担当
電話:011-807-7672

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
代表電話:011-372-3311 ファクシミリ:011-373-2903 法人番号:4000020012343
【一般的な業務時間】8時45分~17時15分(土日祝日及び12月29日~1月3日は休み)
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