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新型コロナワクチン接種券の発行申請について

接種券を紛失してしまった場合や接種券が届かない場合は、接種券の発行申請が必要となります。
 

発行申請が必要な方

1・2回目接種用の接種券の発行申請が必要な例

  • 接種券を紛失、破損した方
  • 接種券の発送後に住民票所在地が変更となった方
  • 接種券が届かない方
  • 住民票及び戸籍に記載がない方
  • 予診のみ券を2回使った方

3回目接種用の接種券の発行申請が必要な例

  • 接種対象者であるにも関わらず、接種券発送時期を過ぎても接種券が届かない方
  • 接種券を紛失、破損した方
  • 予診のみで追加接種用の接種券を使用した方
  • 海外で2回接種した方(※注)
  • 海外での接種と国内での接種を組み合わせて2回接種した方(※注)
  • 海外在留邦人等向け新型コロナウイルス接種事業で2回接種した方(※注)
  • 在日米軍従事員接種で2回接種した方(※注)
  • 製薬メーカーの治験において2回接種した方(※注)
 
※注:ファイザー社、武田/モデルナ社又はアストラゼネカ社の新型コロナワクチンを接種している場合に限ります。
 

申請方法

オンライン申請

コロナワクチンナビから申請してください。接種記録が確認できない場合、接種済証、接種記録書、接種証明書等、接種した履歴が分かるものの写しの提出等をお願いする場合があります。
 

窓口申請及び郵送申請

必要書類を直接窓口にお持ちいただくか、郵送でワクチン接種調整担当へご提出ください。
 

申請先

〒061-1121
北広島市中央3丁目1-3 大谷木材ビル2階
北広島市ワクチン接種調整担当
 

必要書類

  • 接種券発行申請書
    PDF様式 (11.2KB)
    PDF記載例 (49.2KB)
  • 接種済証、接種記録書、接種証明書等、接種した履歴が分かるものの写し(接種履歴がある方でお手元にある場合)
  • 委任状(同一世帯員以外の代理人の方が申請する場合)
    PDF様式 (3.5KB)
  • 返信用封筒(郵送で申請する場合)
 
※申請書を印刷する際は両面印刷でお願いします。
※接種履歴が分かるものを添付される場合は申請書の裏面は記載不要です。
※返信用封筒は宛名の記載および切手の貼付をお願いします。
 

電話申請

下記連絡先までご連絡ください。接種記録が確認できない場合、接種済証、接種記録書、接種証明書等、接種した履歴が分かるものの写しの提出等をお願いする場合があります。
 

お問い合わせ先

北広島市ワクチン接種調整担当
電話:011-807-7672
受付時間:平日8時45分~17時15分
 

注意事項

  • 接種記録を確認する必要があるため、発行にお時間がかかる場合があります。
  • 追加接種(3回目接種)用の接種券については、申請時期にかかわらず、2回目接種完了から8か月を経過する頃の発送となります。
  • 他市町村で2回目接種をした後に北広島市に転入された方については、市で接種記録を確認し、接種券を発行するため申請は不要です。
  • 2回目接種完了から8か月経過した時点で18歳未満の方は、18歳となる誕生日以降、接種券を発送します。申請いただく必要はありません。
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問い合わせ先

保健福祉部 ワクチン接種調整担当
電話:011-807-7672

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
代表電話:011-372-3311 ファクシミリ:011-373-2903 法人番号:4000020012343
【一般的な業務時間】8時45分~17時15分(土日祝日及び12月29日~1月3日は休み)
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