新型コロナワクチン接種証明書について

必要書類を直接か郵送でワクチン接種調整担当へご提出ください。
なお、郵送の場合は返信用封筒が必要になります。

申請先

〒061-1121
北広島市中央3丁目1-3大谷木材ビル2階
北広島市ワクチン接種調整担当

• PDF申請書 (96.5KB)
• 旅券（パスポート）※国内用の場合は本人確認書類
• クーポン券
• 接種済証か接種記録書
• 返信用封筒（郵送で申請する場合のみ）
• PDF委任状 (52.8KB)（同一世帯員以外の代理人が申請する場合）

必要書類の注意事項

• 旅券（パスポート）の住所の記載が住民票上の住所地と異なる場合は、本人確認書類の写し（運転免許証等）が必要になります。
• 旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類（旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証等）の写しが必要になります。
• 返信用封筒は宛名の記載及び切手の貼付をお願いいたします。
• 旅券（パスポート）の有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定があれば、更新した旅券をご提出ください。（旅券の更新の際に旅券番号が変更となるため、更新前の旅券で接種証明書を発行した場合、旅券の更新後に再度接種証明書の発行を申請する必要があります）

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

接種証明書の意義などの制度全般に関するお問い合わせを受け付けます。
受付日時は月～日曜の9時から21時までになります。