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交通事故にあったとき(第三者行為)

すぐに届出をしてください

交通事故や傷害事件のように、第三者から受けた傷病は本来加害者が負担するべきものです。
ただし、このような場合でも、届出により国民健康保険で医療を受けることができます。
この場合一時的に北広島市国民健康保険が医療費を立て替え、後で加害者に国民健康保険が負担した分を請求することになります。被害者への請求を行うには、被害者側からの届出が必要となりますので、国民健康保険を使うには必ず保険年金課国保担当に届出してください。
また、やむを得ない事情で届出をする前に医療機関を受診する場合は、負傷の原因が第三者の行為によるものであることを医療機関に申し出てください。

第三者行為によるケガ・病気とは

交通事故の様子イラスト
  • 交通事故
  • 暴力行為を受けた
  • 他人の飼い犬にかまれた
  • 飲食店で食中毒にあった
  • スキー場での接触事故
など

届出に必要なもの

  1. PDF負傷原因調査書 (15.6KB)
  2. PDF第三者行為による被害届 (15.9KB)
  3. PDF同意書 (14.2KB)
  4. PDF事故発生状況報告書 (43.1KB)

その他必要なもの

交通事故証明書(注:交通事故証明書が人身事故扱いでない場合は、人身事故証明書入手不能理由書)が必要です。

負傷原因の調査にご協力ください

北広島市国民健康保険では、医療費適正化を図るため、医療機関の診療報酬明細書(レセプト)からは、骨折や打撲等のケガをされていて、傷病の原因が、判別できないものについて、被保険者の方に、その負傷原因を書面「負傷(傷病)原因届の提出について」にて伺わせていただくことがあります。
負傷原因の調査のお願いが届きましたら、期限までに提出をお願いします。

注意してください

  • 交通事故にあったら必ず警察に届け出て「事故証明書」をもらいましょう。
  • ケガの程度が軽くても、必ず警察に連絡をしましょう。
  • 加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、保険証が使えなくなる場合があります。

医療機関のみなさまへ

 交通事故等による「第三者行為該当レセプト」の特記事項記入につきまして、「患者の疾病又は負傷が第三者の不法行為(交通事故・傷害など)によって生じたと認められる場合」は、レセプトの特記事項欄に「10・第三」と記入するよう、厚生労働省の明細書記載要領によって義務付けられております。
 国民健康保険における第三者行為求償事務の取扱上、事故点数の記載のみでは該当レセプトかどうかを把握できないため、特記事項の明記は、該当レセプトを把握する上で大変重要な役割を果たしております。
 つきましては、レセプト提出前に注意事項を確認のうえ、特記事項欄及び事故点数の記載についてご協力いただきますようお願いします。
  • 交通事故での自損事故の同乗者については、運転者が加害者となるため、同乗者のレセプトには「10・第三」の記入が必要です。
  • 第三者行為に関わる治療の期間が複数月に至る場合は、毎月提出のレセプトに「10・第三」を記入してください。
  • 事故による治療を保険外診療にて行った場合、自賠責保険や労災保険などで事故の治療をして、健康保険使用の事故治療がなく、一般疾病のみ治療をしている場合は特記事項欄に「10・第三」を記入しないでください。ただし、事故の治療を自賠責保険などから健康保険へ切り替えた場合は、「10・第三」を記入してください。
  • 事故外診療(一般疾病治療)がある場合、事故分点数と一般疾病分を区別するため、必ず事故分点数の記入をお願いします。
  • 第三者行為によるケガなどで健康保険を使用して治療を受ける場合は、法律により、必ず健康保険の保険者へ「第三者行為による被害の届出」をすることが義務付けられています。貴院受付窓口において、被保険者及び損害保険会社などに対し、健康保険の保険者へ当該届出を行っているかの確認をよろしくお願いします。
    なお、労働災害(通勤途上や業務上の事故)の場合は、健康保険は使用できませんのでご注意ください。
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問い合わせ先

保健福祉部 保険年金課
電話:011-372-3311(代表)

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
代表電話:011-372-3311 ファクシミリ:011-373-2903 法人番号:4000020012343
【一般的な業務時間】8時45分~17時15分(土日祝日及び12月29日~1月3日は休み)
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