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下水道各種申請書の様式

01 公共桝に関する工事
02 下水道本管に新たに接続する工事
03 特定事業場等の特定施設、除害施設の設置について
04 井戸水を使用して下水道に流すとき
 
※2021年(令和3年)10月1日から各種申請書の押印を廃止しました。
 (申請者様もしくは施工業者様の本人確認をさせて頂く場合がございます。)
 

01 公共桝に関する工事

下水道施設改築申請関連

公共桝を切下げ、移設又は撤去等するとき

01-01

XLS下水道施設改築申請書 (29.0KB)
PDF下水道施設改築申請書 (50.5KB)

01-02

XLS下水道施設改築工事完了届 (31.0KB)
PDF下水道施設改築工事完了届 (58.9KB)

01-03

XLS下水道施設改築申請書(例:切下げ・交換) (33.0KB)
PDF下水道施設改築申請書(例:切下げ・交換) (71.9KB)

01-04

XLS公共桝の撤去届 (29.0KB)
PDF公共桝の撤去届 (66.1KB)

01-05

DOC公共桝設置願 (30.5KB)
PDF公共桝設置願 (85.8KB)
 

02 下水道本管に新たに接続する工事

雨水本管に接続するとき

※屋根のない屋外排水施設は汚水には接続できません

02-A-01

DOC雨水排水施設設置許可申請書 (37.5KB)
PDF雨水排水施設設置許可申請書 (83.7KB)

02-A-02

DOC雨水排水施設本管接続完了届 (40.0KB)
PDF雨水排水施設本管接続完了届 (67.4KB)
 

汚水本管に接続するとき

02-B-01

DOC汚水排水施設設置許可申請書 (38.0KB)
PDF汚水排水施設設置許可申請書 (86.3KB)

02-B-02

DOC寄附申出書 (36.0KB)
PDF寄附申出書 (80.5KB)
 

03 特定事業場等の特定施設、除害施設の設置について

※排水の水質が基準値を超える場合には、除害装置を設置して水質を基準値以内に抑える必要があります。(雨水・汚水どちらに接続する場合でも必要です)

特定施設・除害施設関連 水質汚濁防止法で定める特定事業場の場合【特定施設】

03-A-01

DOC特定施設設置届出書 (35.0KB)
PDF特定施設設置届出書 (86.3KB)

03-A-02

DOC別紙(1)特定施設の構造 (33.0KB)
PDF別紙(1)特定施設の構造 (70.0KB)

03-A-03

DOC別紙(2)特定施設の使用方法 (43.5KB)
PDF別紙(2)特定施設の使用方法 (83.8KB)

03-A-04

DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)
PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (93.1KB)

03-A-05

DOC別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (42.0KB)
PDF別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (71.2KB)

03-A-06

DOC実施制限期間短縮申請書 (30.5KB)
PDF実施制限期間短縮申請書 (68.4KB)
 

03-A-07

DOC特定施設設置工事完了届出書 (39.5KB)
PDF特定施設設置工事完了届出書 (86.7KB)

03-A-08

DOC特定施設使用届出書 (36.0KB)
PDF特定施設使用届出書 (86.1KB)

03-A-09

DOC特定施設の構造等変更届出書 (35.0KB)
PDF特定施設の構造等変更届出書 (88.2KB)

03-A-10

DOC特定施設の氏名変更等届出書 (33.5KB)
PDF特定施設の氏名変更等届出書 (73.3KB)

03-A-11

DOC特定施設使用廃止届出書 (35.0KB)
PDF特定施設使用廃止届出書 (74.6KB)

03-A-12

DOC特定施設の承継届出書 (34.0KB)
PDF特定施設の承継届出書 (65.2KB)

特定事業場ではない場合【除害施設】

03-B-01

DOC除害施設設置及び変更届出書 (39.5KB)
PDF除害施設設置及び変更届出書 (95.0KB)

03-B-02

DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)
PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (93.1KB)

03-B-03

DOC除害施設設置工事完了届出書 (38.5KB)
PDF除害施設設置工事完了届出書 (86.8KB)
 

03-B-04

DOC除害施設の氏名変更等届出書 (33.0KB)
PDF除害施設の氏名変更等届出書 (71.0KB)

03-B-05

DOC除害施設使用廃止届出書 (33.5KB)
PDF除害施設使用廃止届出書 (70.3KB)

03-B-06

DOC除害施設承継届出書 (35.5KB)
PDF除害施設承継届出書 (75.4KB)
 

04 井戸水を使用して下水道に流すとき

井戸メーター関連

新たに井戸水を下水道に流すとき、メーターの交換をするとき

04-01

XLS井水メーター設置・取替届 (31.0KB)
PDF井水メーター設置・取替届 (71.1KB)

井戸水を下水道に流すのを止めるとき

04-02

XLS井水メーター撤去届 (27.5KB)
PDF井水メーター撤去届 (57.3KB)

全量を下水道に流さないとき(製品化、大気拡散、河川放流など)

04-03

XLS減量水量認定申請書 (30.5KB)
PDF減量水量認定申請書 (76.2KB)
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問い合わせ先

水道部 下水道課
管理担当(内線4335)

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
代表電話:011-372-3311 ファクシミリ:011-373-2903 法人番号:4000020012343
【一般的な業務時間】8時45分~17時15分(土日祝日及び12月29日~1月3日は休み)
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