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下水道各種申請書の様式
掲載日：2009年3月24日
01 市内で排水設備工事を行うための指定工事業者の指定について02 指定工事業者の指定を受けるための排水設備責任技術者業務登録について
03 井戸水を使用して下水道に流すとき
04 公共桝に関する工事、排水設備の撤去をするとき
05 水質汚濁防止法で定める特定事業場等の除害装置設置について
06 下水道本管に新たに接続について
07 排水設備工事の完了検査について
01 市内で排水設備工事を行うための指定工事業者の指定について
指定工事業者関係
新規に指定工事業者の申請をするとき、指定工事業者の更新をするとき
01-01
DOC排水設備指定工事業者指定申請書 (30.5KB)PDF排水設備指定工事業者指定申請書 (5.3KB)
01-02
DOC所有機械器具調書 (28.0KB)PDF所有機械器具調書 (4.0KB)
01-03
DOC業務登録者名簿 (34.0KB)PDF業務登録者名簿 (5.2KB)
01-04
DOCX誓約書 (18.8KB)PDF誓約書 (89.0KB)
指定工事業者を辞退するとき
01-05
DOC排水設備指定工事業者辞退届 (31.5KB)PDF排水設備指定工事業者辞退届 (4.3KB)
指定工事業者の登録内容に変更があったとき
01-06
DOC排水設備指定工事業者異動届 (34.0KB)PDF排水設備指定工事業者異動届 (11.6KB)
02 指定工事業者の指定を受けるための排水設備責任技術者業務登録について
業務登録関係
新規に業務登録の申請をするとき、業務登録者の更新をするとき
02-01
DOC業務登録申請書 (33.0KB)PDF業務登録申請書 (5.7KB)
業務登録者の登録内容に変更があったとき
02-02
DOC業務登録者異動届 (32.5KB)PDF業務登録者異動届 (5.7KB)
03 井戸水を使用して下水道に流す場合について
井戸メーター関連
新たに井戸水を下水道に流すとき、メーターの交換をするとき
03-01
XLS井水メーター設置・取替届 (31.0KB)PDF井水メーター設置・取替届 (4.6KB)
井戸水を下水道に流すのを止めるとき
03-02
XLS井水メーター撤去届 (28.0KB)PDF井水メーター撤去届 (3.9KB)
全量を下水道に流さないとき（製品化、大気拡散、河川放流など）
03-03
XLS減量水量認定申出書 (30.5KB)PDF減量水量認定申出書 (5.4KB)
04 公共桝に関する工事、排水設備の撤去について
下水道施設改築申請関連
公共桝を切下げ、移設又は撤去等するとき
04-01
XLS下水道施設改築申請書 (28.5KB)PDF下水道施設改築申請書 (4.5KB)
04-02
XLS下水道施設改築工事完了届 (31.0KB)PDF下水道施設改築工事完了届 (4.5KB)
04-03
XLS公共桝切下げ申請書 (33.0KB)PDF公共桝切下げ申請書 (5.1KB)
04-04
XLS公共桝切下げ完了届 (29.0KB)PDF公共桝切下げ完了届 (4.7KB)
04-05
XLS公共桝の撤去届 (29.0KB)PDF公共桝の撤去届 (5.7KB)
04-06
DOC公共桝設置願 (30.5KB)PDF公共桝設置願 (4.9KB)
家屋の解体等で宅内排水設備を撤去するとき
04-07
XLS排水設備撤去・改築撤去届 (27.5KB)PDF排水設備撤去・改築撤去届 (5.1KB)
05 水質汚濁防止法で定める特定事業場等の除害装置設置について
※排水の水質が基準値を超える場合には、除害装置を設置して水質を基準値以内に抑える必要があります。（雨水・汚水どちらに接続する場合でも必要です）特定施設・除害施設関連 水質汚濁防止法で定める特定事業場の場合【特定施設】
05-A-01
DOC特定施設設置届出書 (34.5KB)PDF特定施設設置届出書 (6.5KB)
05-A-02
DOC別紙(1)特定施設の構造 (33.0KB)PDF別紙(1)特定施設の構造 (4.7KB)
05-A-03
DOC別紙(2)特定施設の使用方法 (43.5KB)PDF別紙(2)特定施設の使用方法 (7.0KB)
05-A-04
DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (7.1KB)
05-A-05
DOC別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (42.0KB)PDF別紙(4)特定施設の下水の量及び水質 (5.8KB)
05-A-06
DOC実施制限期間短縮申請書 (31.5KB)PDF実施制限期間短縮申請書 (5.3KB)
05-A-071
DOC特定施設設置工事完了届出書 (39.0KB)PDF特定施設設置工事完了届出書 (7.1KB)
05-A-07
DOC特定施設使用届出書 (35.5KB)PDF特定施設使用届出書 (6.5KB)
05-A-08
DOC特定施設の構造等変更届出書 (34.5KB)PDF特定施設の構造等変更届出書 (6.4KB)
05-A-09
DOC特定施設の氏名変更等届出書 (33.0KB)PDF特定施設の氏名変更等届出書 (6.4KB)
05-A-10
DOC特定施設使用廃止届出書 (34.5KB)PDF特定施設使用廃止届出書 (6.0KB)
05-A-11
DOC特定施設の承継届出書 (34.0KB)PDF特定施設の承継届出書 (5.6KB)
特定事業場ではない場合【除害施設】
05-B-01
DOC除害施設設置及び変更届出書 (39.0KB)PDF除害施設設置及び変更届出書 (7.4KB)
05-B-02
DOC別紙(3)汚水等の処理の方法 (60.0KB)PDF別紙(3)汚水等の処理の方法 (7.1KB)
05-B-03
DOC実施制限期間短縮申請書 (31.5KB)PDF実施制限期間短縮申請書 (5.3KB)
05-B-04
DOC除害施設設置工事完了届出書 (38.0KB)PDF除害施設設置工事完了届出書 (7.1KB)
05-B-05
DOC除害施設の氏名変更等届出書 (32.5KB)PDF除害施設の氏名変更等届出書 (6.3KB)
05-B-06
DOC除害施設使用廃止届出書 (33.5KB)PDF除害施設使用廃止届出書 (5.9KB)
05-B-07
DOC除害施設承継届出書 (35.0KB)PDF除害施設承継届出書 (6.2KB)
06 下水道本管に新たに接続するとき
雨水本管に接続するとき
※屋根のない屋外排水施設は汚水には接続できません06-A-01
DOC雨水排水施設設置許可申請書 (37.0KB)PDF雨水排水施設設置許可申請書 (4.9KB)
06-A-02
DOC雨水排水施設本管接続完了届 (40.0KB)PDF雨水排水施設本管接続完了届 (4.7KB)
汚水本管に接続するとき
06-B-01
DOC汚水排水施設設置許可申請書 (37.5KB)PDF汚水排水施設設置許可申請書 (5.1KB)
06-B-02
DOC寄附申出書 (36.0KB)PDF寄附申出書 (5.2KB)
07 排水設備工事の完了検査を受けるとき
07-01
DOC排水設備工事完了検査願 (24.5KB)PDF排水設備工事完了検査願 (4.6KB)
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問い合わせ先
水道部 下水道課管理担当（内線4335）
北広島市役所
〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
電話 011-372-3311(代表)
開庁時間：平日の8時45分～17時15分