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高齢者支援課
掲載日：2021年4月1日
介護保険認定申請様式
- DOCX【1-1】介護保険（認定・更新）申請書 (40.4KB)
- DOCX【1-2】介護保険（認定・更新）申請書【記入例】 (31.3KB)
- DOCX【1-3】介護保険（区分変更）申請書 (38.4KB)
- DOCX【1-4】介護保険（区分変更）申請書【記入例】 (51.8KB)
- DOCX【1-5】介護保険申請取下げ書 (15.9KB)
- DOCX【1-6】介護予防・日常生活支援総合事業対象者判定申請書 (19.6KB)
- DOCX【1-7】基本チェックリスト (17.5KB)
- XLSX【1-8】個人情報外部提供申請書 (20.8KB)
- DOCX【1-9】被保険者証等再交付申請書 (14.7KB)
- XLSX【1-10】介護保険関係書類送付先変更届 (17.0KB)
- XLSX【1-11】介護保険関係書類送付先変更届【記入例】 (18.9KB)
- XLSX【1-12】委任状 (13.4KB)
介護保険サービス関係様式
- XLSX【2-1】介護（予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 (27.0KB)
- DOCX【2-2】介護給付費過誤申立依頼書 (17.3KB)
- PDF【2-3】個人番号提供確認書 (108.6KB)
介護保険住宅改修様式
- DOCX【3-1】介護保険住宅改修事前申請書 (25.4KB)
- XLSX【3-2】住宅改修が必要な理由書様式 (23.9KB)
- DOCX【3-3】介護保険住宅改修承諾書 (15.8KB)
- XLSX【3-4】住宅改修の見積様式（参考） (11.8KB)
- DOCX【3-5】介護保険住宅改修事前申請取下げ書 (14.5KB)
- DOCX【3-6】介護保険住宅改修支給申請書【受領委任払用】 (21.5KB)
- DOCX【3-7】介護保険住宅改修支給申請書【償還払用】 (22.4KB)
介護保険福祉用具購入様式
- DOCX【4-1】介護保険福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 (25.0KB)
- DOCX【4-2】介護保険福祉用具購入費支給申請書【償還払用】 (25.9KB)
- DOCX【4-3】介護保険福祉用具購入理由書【受領委任払用】 (18.6KB)
- DOCX【4-4】介護保険福祉用具購入理由書【償還払用】 (18.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の届出様式
- XLS【5-1】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 (39.0KB)
- DOC【5-2】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について (33.5KB)（医師への照会様式）
※北広島市の軽度者に対する福祉用具の例外給付の取扱いについてはPDF【5-3】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱いについて (425.0KB)を参照してください。
介護保険利用者負担減免様式
- DOCX【6-1】介護保険高額介護サービス費等支給申請書 (19.1KB)
- DOCX【6-2】介護保険高額介護サービス費等支給申請書【記載例】 (33.8KB)
- PDF【6-3】介護保険負担限度額認定申請書 (154.2KB)
- PDF【6-4】介護保険負担限度額認定申請書【記載例】 (391.1KB)
- DOCX【6-5】社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書 (22.2KB)
- DOCX【6-6】社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書【記載例】 (30.9KB)
- DOCX【6-7】生計困難者利用者負担額軽減申告書 (35.7KB)
※社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書と同時に提出 - DOCX【6-8】生計困難者利用者負担額軽減申告書【記載例】 (46.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業 サービス事業者指定申請様式
- DOCX【7-1】指定申請に係る添付書類一覧（訪問） (23.9KB)
- DOCX【7-2】指定申請に係る添付書類一覧（通所） (21.2KB)
- DOCX【7-3】別記第3号様式 介護予防・生活支援サービス事業所指定（更新）申請書 (19.8KB)
- DOCX【7-4】付表1 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項 (19.5KB)
- DOCX【7-5】付表2 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA事業所の指定に係る記載事項 (20.1KB)
- DOCX【7-6】別記第5号様式 介護予防・日常生活支援サービス事業者変更届 (17.4KB)
- DOCX【7-7】別記第6号様式 介護予防・日常生活支援サービス事業者 廃止・休止・再開届 (16.8KB)
- XLSX【7-8】参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (40.3KB)
- DOCX【7-9】参考様式2 代表者・管理者・介護支援専門員・生活相談員の経歴書 (16.0KB)
- DOCX【7-10】参考様式3 事業所の平面図 (14.5KB)
- DOCX【7-11】参考様式4 設備・備品等に係る一覧表 (15.2KB)
- DOCX【7-12】参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (14.9KB)
- DOCX【7-13】参考様式6 サービス提供実施単位一覧表 (18.7KB)
- XLSX【7-14】参考様式7 誓約書 (12.8KB)
- DOCX【7-15】参考様式9 建築物等に係る関係法令確認書 (15.6KB)
- XLSX【7-16】別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (19.6KB)
- XLSX【7-17】別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (25.1KB)
- XLSX【7-18】別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス事業所） (14.2KB)
地域密着型サービス事業者 指定申請様式
※介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定申請に用いる様式と同一の様式があります。- XLSX【8-1】別記第1号様式 指定申請書 (28.7KB)
- XLSX【8-2】付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (20.6KB)
- XLSX【8-3】付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (22.5KB)
- XLSX【8-4】付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） (23.6KB)
- XLSX【8-5】付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (30.9KB)
- XLSX【8-6】付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (23.0KB)
- XLSX【8-7】付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (22.9KB)
- XLSX【8-8】付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (27.7KB)
- XLSX【8-9】付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (21.4KB)
- XLSX【8-10】付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (33.6KB)
- XLSX【8-11】付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 (18.3KB)
- XLSX【8-12】参考 添付書類一覧 (15.4KB)
- XLSX【7-8】参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (40.3KB)
- XLSX【8-13】参考様式2 管理者経歴書 (16.2KB)
- XLSX【8-14】参考様式3 平面図 (11.9KB)
- XLSX【8-15】参考様式4 設備等一覧表 (11.8KB)
- XLSX【8-16】参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (10.6KB)
- XLSX【8-17】参考様式6 誓約書 (17.6KB)
- XLSX【8-18】参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (10.8KB)
- DOCX【7-15】参考様式9 建築物等に係る関係法令確認書 (15.6KB)
- XLSX【8-19】別記第2号様式 変更届出書 (23.1KB)
- XLSX【8-20】別記第3号様式 再開届出書 (21.3KB)
- XLSX【8-21】別記第3号様式(2) 廃止・休止届出書 (24.0KB)
- XLSX【8-22】別記第4号様式 指定辞退届出書 (22.5KB)
- XLSX【8-23】別記第5号様式 指定更新申請書 (25.9KB)
- XLS【8-24】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (52.5KB)
- XLS【8-25】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (278.5KB)
- XLSX【8-26】別紙8 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (15.1KB)
- XLSX【8-27】別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） (16.3KB)
- XLSX【8-28】別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着通所介護事業所） (14.1KB)
- XLSX【8-29】別紙12-8 サービス提供体制強化加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護事業所） (15.1KB)
- XLSX【8-30】別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型通所介護事業所） (14.0KB)
- XLSX【8-31】別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） (15.6KB)
- XLSX【8-32】別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (認知症対応型共同生活介護事業所） (14.5KB)
- XLSX【8-33】別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） (16.4KB)
- XLSX【8-34】別紙12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） (15.7KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所 指定申請様式
※介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定申請、地域密着型サービス事業者指定申請に用いる様式と同一の様式があります。- XLSX【8-1】第1号様式 指定申請書 (28.7KB)
- XLSX【9-1】付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (20.3KB)
- XLSX【9-2】付表11 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 (20.0KB)
- XLSX【8-12】参考 添付書類一覧 (15.4KB)
- XLSX【7-8】参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (40.3KB)
- XLSX【8-13】参考様式2 管理者経歴書 (16.2KB)
- XLSX【8-14】参考様式3 平面図 (11.9KB)
- XLSX【8-15】参考様式4 設備等一覧表 (11.8KB)
- XLSX【8-16】参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (10.6KB)
- XLSX【8-17】参考様式6 誓約書 (17.6KB)
- XLSX【8-18】参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (10.8KB)
- DOC【9-3】参考様式8 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (40.5KB)
- DOCX【7-15】参考様式9 建築物等に係る関係法令確認書 (15.6KB)
- XLSX【8-19】別記第2号様式 変更届出書 (23.1KB)
- XLSX【8-20】別記第3号様式 再開届出書 (21.3KB)
- XLSX【8-21】別記第3号様式(2) 廃止・休止届出書 (24.0KB)
- XLSX【8-22】別記第4号様式 指定辞退届出書 (22.5KB)
- XLSX【8-23】別記第5号様式 指定更新申請書 (25.9KB)
- XLS【8-24】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (52.5KB)
- XLS【9-4】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (504.5KB)
- XLSX【9-5】別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） (16.9KB)
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