高齢者支援課
掲載日:2023年4月13日
介護保険認定申請様式
- DOCX【1-1】介護保険(認定・更新)申請書 (38.4KB)
- PDF【1-2】介護保険(認定・更新)申請書【記入例】 (264.5KB)
- DOCX【1-3】介護保険(区分変更)申請書 (36.7KB)
- PDF【1-4】介護保険(区分変更)申請書【記入例】 (260.4KB)
- DOCX【1-5】介護保険申請取下げ書 (15.9KB)
- DOCX【1-6】介護予防・日常生活支援総合事業対象者判定申請書 (19.6KB)
- DOCX【1-7】基本チェックリスト (17.5KB)
- XLSX【1-8】個人情報外部提供申請書 (21.6KB)
- DOCX【1-9】被保険者証等再交付申請書 (14.7KB)
- XLSX【1-10】介護保険関係書類送付先変更届 (17.0KB)
- XLSX【1-11】介護保険関係書類送付先変更届【記入例】 (18.9KB)
- XLSX【1-12】委任状 (13.4KB)
介護保険サービス関係様式
- XLSX【2-1】介護(予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書 (27.0KB)
- DOCX【2-2】介護給付費過誤申立依頼書 (17.3KB)
- PDF【2-3】個人番号提供確認書 (108.6KB)
介護保険住宅改修様式
- DOCX【3-1】介護保険住宅改修事前申請書 (25.8KB)
- XLSX【3-2】住宅改修が必要な理由書様式 (23.9KB)
- DOCX【3-3】介護保険住宅改修承諾書 (15.8KB)
- DOC【3-4】介護保険住宅改修承諾書(所有者死亡の場合) (29.5KB)
- XLSX【3-5】住宅改修の見積様式(参考) (11.8KB)
- DOCX【3-6】介護保険住宅改修事前申請取下げ書 (14.5KB)
- DOCX【3-7】介護保険住宅改修支給申請書【受領委任払用】 (21.5KB)
- DOCX【3-8】介護保険住宅改修支給申請書【償還払用】 (27.7KB)
- DOCX【3-9】委任状【償還払用】 (21.4KB)
介護保険福祉用具購入様式
- DOCX【4-1】介護保険福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 (25.0KB)
- DOCX【4-2】介護保険福祉用具購入費支給申請書【償還払用】 (29.7KB)
- DOCX【4-3】介護保険福祉用具購入理由書【受領委任払用】 (18.6KB)
- DOCX【4-4】介護保険福祉用具購入理由書【償還払用】 (18.4KB)
- DOCX【4-5】委任状【償還払用】 (21.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の届出様式
- XLS【5-1】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 (39.0KB)
- DOC【5-2】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について (33.5KB)(医師への照会様式)
※北広島市の軽度者に対する福祉用具の例外給付の取扱いについてはPDF【5-3】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱いについて (425.0KB)を参照してください。
介護保険利用者負担減免様式
- DOCX【6-1】介護保険高額介護サービス費等支給申請書 (24.9KB)
- DOCX【6-2】介護保険高額介護サービス費等支給申請書【記載例】 (27.0KB)
- PDF【6-3】介護保険負担限度額認定申請書 (156.4KB)
- PDF【6-4】介護保険負担限度額認定申請書【記載例】 (400.2KB)
- DOCX【6-5】社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書 (22.2KB)
- DOCX【6-6】社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書【記載例】 (30.9KB)
- DOCX【6-7】生計困難者利用者負担額軽減申告書 (35.7KB)
※社会福祉法人利用者負担額軽減対象確認申請書と同時に提出 - DOCX【6-8】生計困難者利用者負担額軽減申告書【記載例】 (46.2KB)
PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない場合は、"Get Adobe Reader"アイコンをクリックしAdobe Readerをインストールの上ご参照ください。
Adobe Readerをお持ちでない場合は、"Get Adobe Reader"アイコンをクリックしAdobe Readerをインストールの上ご参照ください。
お問い合わせ先
保健福祉部 高齢者支援課電話:011-372-3311(代表)