申請書・届出書ダウンロード（消防本部）

　新型コロナウイルス感染拡大防止のため、消防本部に来庁せずに必要な申請等ができるように一部の申請書・届出書について郵送による手続きを開始しました。（危険物関係の申請書は手数料の納付を伴わないものに限ります。）
　郵送にあたっては、下記より様式をダウンロードし必要事項を記入のうえ提出先担当課宛に郵送してください。
　なお、受付済み副本が必要な申請書等は、必要な金額の切手を貼付した返信用封筒の同封をお願いいたします。
　また、書類に不備等があった場合には電話連絡する必要がありますので、連絡先を必ず記入するようにしてください。

提出先

〒061-1132　北広島市北進町1丁目3番地1　北広島市消防本部　宛

※ご不明な点がございましたら、下記問い合わせ先または提出先の担当課までお問合せください。

注意事項

1. 必要な申請書等を選んで下記の条件の用紙に印刷すると、北広島市消防本部への正式な書類として使用することができます。
   ・日本産業規格A4用紙
   ・白色かつ無地の普通紙
2. 電子メールによる申請・届出は行っていません。
3. 申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、様式データを必要の都度ダウンロードしてください。
4. 掲載されていない申請書等については問い合わせ願います。

　ご利用のブラウザや通信環境によっては正常に表示されない場合があります。

利用方法

申請書等はWord形式で作成されています。

• 防火管理関係
• 火災予防関係
• 危険物関係
  危険物施設の定期点検記録表のダウンロードについては「定期点検記録表」のページへ
• 消防・警防関係
• 救急関係
• その他

防火管理関係

番号	名称	関係法令	提出先
1	DOC防火・防災管理者選任（解任）届出書 (59.5KB)	消防法	予防課
2	DOC消防計画作成（変更）届出書 (43.0KB)	消防法	予防課
3	DOC統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 (50.0KB)	消防法	予防課
4	DOC全体についての消防計画作成(変更)届出書 (41.0KB)	消防法	予防課
5	DOCX共同防火管理協議事項作成（変更）届出書 (16.5KB)	消防法	予防課
6	DOC工事中の消防計画届出書 (63.5KB)	消防法	予防課
7	DOC消防計画作成例（小規模防火対象物） (292.5KB)	消防法	予防課
8	DOC消防計画作成例（中規模防火対象物） (364.0KB)	消防法	予防課
9	DOC消防計画作成例（大規模防火対象物） (382.5KB)	消防法	予防課
10	DOC消防計画作成例（共同住宅） (280.0KB)	消防法	予防課
11	DOC教育担当者選任（解任）届出書 (37.0KB)	条例	予防課

火災予防関係

番号	名称	関係法令	提出先
1	DOC消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書 (43.5KB)	消防法	予防課
2	DOC防火対象物点検結果報告書 (46.5KB)	消防法	予防課
3	DOC防火対象物点検票（その1～5） (216.5KB)	消防法	予防課
4	DOC防火対象物点検票（その6～8） (88.0KB)	消防法	予防課
5	DOC裸火使用・危険物品持込申請書 (43.5KB)	条例	予防課
6	DOCX火災予防上必要な業務に関する計画提出書 (17.1KB)	条例	予防課
7	DOC防火対象物使用開始（内容変更）届出書 (52.0KB)	条例	予防課
8	DOC防火対象物棟別概要追加書類 (49.5KB)	条例	予防課
9	DOC炉・厨房・温風暖房機・ボイラー等設置（変更）届出書 (44.5KB)	条例	予防課
10	DOC燃料電池発電設備・変電・発電・蓄電池設置（変更）届出書 (44.0KB)	条例	予防課
11	DOCネオン管灯設備設置（変更）届出書 (39.0KB)	条例	予防課
12	DOC水素ガスを充填する気球の設置（変更）届出書 (51.0KB)	条例	予防課
13	DOC催物開催・臨時客席等設置届出書 (41.5KB)	条例	予防課
14	DOCストーブ煙突取付掃除業届出書 (33.0KB)	条例	予防課
15	DOC液体燃料を使用する設備・器具取付点検整備業届出書 (38.0KB)	条例	予防課
16	DOC消防設備業届出書 (62.0KB)	条例	予防課
17	DOCX露店等の開設届出書 (17.0KB)	条例	予防課
18	DOC少量危険物貯蔵取扱所設置（廃止）届出書 (42.0KB)	条例	予防課
19	DOC指定可燃物貯蔵取扱所設置（廃止）届出書 (39.5KB)	条例	予防課
20	DOC灯油販売取扱者届出書 (38.5KB)	条例	予防課
21	DOC水圧・水張試験検査申請書 (36.5KB)	条例	予防課

危険物関係

番号	名称	関係法令	提出先
1	DOC危険物製造所等設置許可申請書 (40.0KB)	消防法	予防課
2	DOC危険物製造所等変更許可申請書 (40.0KB)	消防法	予防課
3	DOC危険物製造所等仮使用承認申請書 (36.5KB)	消防法	予防課
4	DOC危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書 (41.5KB)	消防法	予防課
5	DOC危険物製造所等完成検査申請書 (35.5KB)	消防法	予防課
6	DOC予防規程制定（変更）認可申請書 (39.0KB)	消防法	予防課
7	DOCX危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書 (17.0KB)	危規則	予防課
8	DOC危険物製造所等譲渡引渡届出書 (37.5KB)	消防法	予防課
9	DOC危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 (37.5KB)	消防法	予防課
10	DOC危険物製造所等廃止届出書 (39.5KB)	消防法	予防課
11	DOC危険物保安監督者選任・解任届出書 (35.5KB)	消防法	予防課
12	DOC危険物取扱実務経験証明書 (33.0KB)	危規則	予防課
13	DOC危険物製造所等所有者等住所（氏名・名称）変更届出書 (35.0KB)	危規則	予防課
14	DOC軽微な変更届出書 (34.5KB)	危規則	予防課
15	DOC危険物製造所等使用休止（再開）届出書 (35.0KB)	危規則	予防課
16	DOC圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 (35.5KB)	消防法	予防課
17	DOC地下貯蔵タンクの休止に伴う基準の特例認定申請書（基準適合期限延長） (41.5KB)	危規則	予防課
18	DOC休止中の地下貯蔵タンクの再開届出書（基準適合期限延長） (40.5KB)	危規則	予防課
19	DOCX休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 (19.1KB)	消防法	予防課
20	DOCX休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 (19.0KB)	消防法	予防課
21	DOC休止中の地下貯蔵タンク等の再開届出書（点検期間延長） (41.5KB)	危規則	予防課
22	DOCXタンク検査済証再交付申請書 (14.5KB)	危規則	予防課
23	DOC製造所・一般取扱所構造設備明細書 (47.0KB)	消防法	予防課
24	DOC屋内貯蔵所構造設備明細書 (40.0KB)	消防法	予防課
25	DOC屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 (41.5KB)	消防法	予防課
26	DOC屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 (45.5KB)	消防法	予防課
27	DOC地下タンク貯蔵所構造設備明細書 (43.0KB)	消防法	予防課
28	DOC簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 (36.0KB)	消防法	予防課
29	DOC移動タンク貯蔵所構造設備明細書 (70.5KB)	消防法	予防課
30	DOC屋外貯蔵所構造設備明細書 (31.0KB)	消防法	予防課
31	DOC給油取扱所構造設備明細書 (63.5KB)	消防法	予防課

消防・警防関係

番号	名称	関係法令	提出先
1	DOC揚煙等の行為の届出書 (33.0KB)	条例	消防課
2	DOC煙火打上げ・仕掛け届出書 (35.0KB)	条例	消防課
3	DOC水道断水・減水届出書 (33.5KB)	条例	警防課
4	DOC道路工事届出書 (32.5KB)	条例	警防課
5	DOC指定洞道設置（変更）届出書 (34.5KB)	条例	警防課

救急関係

番号	名称	関係法令	提出先
1	DOCX救命講習受講申込書・救命講習受講者名簿 (26.7KB)	規程	救急課
2	DOC自動体外式除細動器（AED）借用申請書 (39.0KB)	規程	救急課
3	PDFAED使用実績報告書 (51.0KB)	規程	救急課
4	DOCきたひろAEDステーション登録票 (41.0KB)	規程	救急課
5	DOCきたひろAEDステーション（廃止・休止・変更）に関する届出書 (34.5KB)	規程	救急課

その他

番号	名称	関係法令	提出先
1	PDF消防訓練届出書 (79.0KB) DOCX消防訓練届出書 (18.4KB)	なし	消防課
2	DOCX訓練用資機材借受申請書 (20.7KB)	なし	消防課 救急課
3	PDF消防訓練届出書記載例 (87.8KB)	なし	消防課