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未熟児養育医療給付制度

対象

医師が入院治療が必要であると認めた未熟児で、以下の1または2に該当される方
  1. 出生時体重が2,000グラム以下
  2. 生活力が特に弱く下欄の症状がある場合 
一般状態
  • 運動不安又はけいれんがある。
  • 運動が異常に少ない。
体温
  • 体温が摂氏34度以下。
呼吸器・循環器系
  • 強度のチアノーゼが持続する、チアノーゼ発作を繰り返す。
  • 呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にあるもの又は毎分30以下。
  • 出血傾向が強い。
消化器系
  • 生後24時間以上排尿又は排便がない。
  • 生後48時間以上嘔吐が持続する。
  • 血性吐物又は血性便がある。
黄疸
  • 生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸がある。

給付内容

医療費(健康保険適用分)の自己負担額のうち、一部を所得に応じて負担していただきます。
PDF負担金(徴収金) (105.1KB)
ただし、負担金(徴収金)は、北広島市子ども医療費助成制度を利用することができます。

申請に必要なもの

  • お子さまの健康保険証
  • 養育医療意見書(医師が記入)
  • 養育医療給付申請書 (お子さまと保護者の方のマイナンバーの記載が必要です)
  • 世帯調書(お子さまと同一世帯の方のマイナンバーの記載が必要です)
  • 同意書
  • 委任状
  • 所得税額等証明書(下欄参照:所得税が課せられている方全員の分)

所得税額等証明書となる書類と入手場所

会社員など給与所得の方 源泉徴収票
(確定申告をした方は、確定申告書の控)
給与支払者(お勤め先)
年金収入の方 源泉徴収票
(確定申告をした方は、確定申告書の控)
年金支払者
自営業などで確定申告をした方 確定申告書の控
生活保護を受けている方 生活保護受給証明書 市役所福祉課
※所得税課税額が0円の場合は、市・道民税の確認ができる書類(市・道民税納税通知書、特別徴収税額通知書等)を提出してください。
申請書はこちらからダウンロードできます
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問い合わせ先

保健福祉部保険年金課医療給付スタッフ
電話 011-372-3311 内線 2102

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
電話 011-372-3311(代表)
開庁時間:平日の8時45分~17時15分