北広島市ホームページ ここから本文です。

  1. トップページ
  2. くらしの情報
  3. 上下水道
  4. 届け出について
  5. 下水道各種申請書様式

下水道各種申請書様式

市内で排水設備工事を行うには指定工事業者の指定を受けて下さい

l         指定工事業者関係

新規に指定工事業者の申請をするとき
指定工事業者の更新をするとき

 

01-01 排水設備指定工事業者指定申請書     Word 28KB PDF 56KB
01-02
 所有機械器具調書            (Word 25KB PDF 43KB
01-03
 誓約書                 (Word 29KB PDF 62KB
01-04
 業務登録者名簿             (Word 36KB PDF 54KB

指定工事業者を辞退するとき
01-05 排水設備指定工事業者辞退届       (Word 30KB PDF 45KB

指定工事業者の登録内容に変更があったとき
01-06 排水設備指定工事業者異動届       (Word 34KB PDF 63KB


指定工事業者の指定を受けるには排水設備責任技術者の業務登録が必要です


l         業務登録関係


新規に業務登録の申請をするとき

業務登録者の更新をするとき

02-01 業務登録申請書              (Word 32KB PDF 54KB


業務登録者の登録内容に変更があったとき
02-02 業務登録者異動届             (Word 31KB PDF 52KB



井戸水を使用して下水道に流す場合はメーターの設置が必要です


l         井戸メーター関連

新たに井戸水を下水道に流すとき、メーターの交換をするとき
03-01
 井水メーター設置・取替届         (Excel 21KB PDF 43KB

井戸水を下水道に流すのを止めるとき

03-02
 井水メーター撤去届            (Excel 18KB PDF 40KB

全量を下水道に流さないとき(製品化、大気拡散、河川放流など)

03-03
 減量水量認定申出書            (Excel 20KB PDF 51KB


 公共桝に関する工事、排水設備の撤去をするとき


l         下水道施設改築申請関連
 
公共桝を切下げ、移設又は撤去等するとき

04-01 下水道施設改築申請書                      (
Excel 18KB
 PDF 38KB
04-02 下水道施設改築工事完了届         (Excel 19KB PDF 40KB
04-03
 公共桝切下げ申請書            (Excel 21KB PDF 48KB
04-04
 公共桝切下げ完了届            (Excel 19KB PDF 42KB
04-05
 公共桝の撤去届              (Excel 41KB PDF 46KB
04-06
 公共桝設置願               (Word 27KB PDF 66KB

家屋の解体等で宅内排水設備を撤去するとき
04-07
 排水設備撤去・改築撤去届         (Excel 39KB PDF 40KB


排水の水質が基準値を超える場合には、除害装置を設置して水質を基準値以内に抑える必要があります。(雨水・汚水どちらに接続する場合でも必要です)

l         特定施設・除害施設関連

水質汚濁防止法で定める特定事業場の場合
【特定施設】

05-A-01
 特定施設設置届出書             Word 34KB PDF 60KB
05-A-02
 別紙(1)特定施設の構造           Word 31KB PDF 49KB
05-A-03
 別紙(2)特定施設の使用方法         Word 44KB PDF 54KB
05-A-04
 別紙(3)汚水等の処理の方法         (Word 60KB PDF 55KB
05-A-05
 別紙(4)特定施設の下水の量及び水質     Word 42KB PDF 45KB
05-A-06
 実施制限期間短縮申請書          (Word 29KB PDF 54KB
05-A-071  特定施設設置工事完了届出書        (Word 38KB PDF 62KB
05-A-07
 特定施設使用届出書            (Word 34KB PDF 60KB
05-A-08
 特定施設の構造等変更届出書        (Word 32KB PDF 60KB
05-A-09
 特定施設の氏名変更等届出書        (Word 32KB PDF 51KB
05-A-10
 特定施設使用廃止届出書          (Word 33KB PDF 52KB
05-A-11
 特定施設の承継届出書           (Word 32KB PDF 50KB

特定事業場ではない場合【除害施設】

05-B-01
 除害施設設置及び変更届出書        (Word 40KB PDF 66KB
05-B-02
 別紙(3)汚水等の処理の方法         (Word 60KB PDF 55KB
05-B-03
 実施制限期間短縮申請書          (Word 29KB PDF 54KB
05-B-04
 除害施設設置工事完了届出書        (Word 38KB PDF 62KB
05-B-05
 除害施設の氏名変更等届出書        (Word 32KB PDF 50KB
05-B-06
 除害施設使用廃止届出書          (Word 32KB PDF 49KB
05-B-07
 除害施設承継届出書            (Word 37KB PDF 52KB


下水道本管に新たに接続するとき


l      
雨水本管に接続するとき
 (※屋根のない屋外排水施設は汚水には接続できません)

【雨水】
06-A-01
 雨水排水施設設置許可申請書        Word 37KB PDF 65KB
06-A-02
 雨水排水施設本管接続完了届        (Word 40KB PDF 48KB

l
     
汚水本管に接続するとき
【汚水】
06-B-01
 汚水排水施設設置許可申請書        Word 38KB PDF 67KB
06-B-02
 寄附申出書                (Word 31KB PDF 61KB


排水設備工事の完了検査を受けるとき


07-01
 排水設備工事完了検査願          Word 26KB PDF 58KB



【 下水道課 管理担当 (内線883) 】

問い合わせ先

水道部 下水道課
電話:011-372-3311(代表)

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
電話 011-372-3311(代表)
開庁時間:平日の8時45分~17時15分