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下水道各種申請書様式

下水道各種申請書様式

市内で排水設備工事を行うには指定工事業者の指定を受けて下さい

l 指定工事業者関係

新規に指定工事業者の申請をするとき
指定工事業者の更新をするとき

01-01　排水設備指定工事業者指定申請書　　　　　（Word 28KB　PDF 56KB）
01-02　所有機械器具調書　　　　　　　　　　　　（Word 25KB　PDF 43KB）
01-03　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　（Word 29KB　PDF 62KB）
01-04　業務登録者名簿　　　　　　　　　　　　　（Word 36KB　PDF 54KB）

指定工事業者を辞退するとき

01-05　排水設備指定工事業者辞退届　　　　　　　（Word 30KB　PDF 45KB）

指定工事業者の登録内容に変更があったとき
01-06　排水設備指定工事業者異動届　　　　　　　（Word 34KB　PDF 63KB）

指定工事業者の指定を受けるには排水設備責任技術者の業務登録が必要です

l 業務登録関係

新規に業務登録の申請をするとき

業務登録者の更新をするとき

02-01　業務登録申請書　　　　　　　　　　　　　　（Word 32KB　PDF 54KB）

業務登録者の登録内容に変更があったとき
02-02　業務登録者異動届　　　　　　　　　　　　　（Word 31KB　PDF 52KB）

井戸水を使用して下水道に流す場合はメーターの設置が必要です

l 井戸メーター関連

新たに井戸水を下水道に流すとき、メーターの交換をするとき
03-01　井水メーター設置・取替届　　　　　　　　　（Excel 21KB　PDF 43KB）

井戸水を下水道に流すのを止めるとき
03-02　井水メーター撤去届　　　　　　　　　　　　（Excel 18KB　PDF 40KB）

全量を下水道に流さないとき（製品化、大気拡散、河川放流など）
03-03　減量水量認定申出書　　　　　　　　　　　　（Excel 20KB　PDF 51KB）

　公共桝に関する工事、排水設備の撤去をするとき

l 下水道施設改築申請関連
　
公共桝を切下げ、移設又は撤去等するとき

04-01　下水道施設改築申請書（Excel 18KB　PDF 38KB）
04-02　下水道施設改築工事完了届　　　　　　　　　（Excel 19KB　PDF 40KB）
04-03　公共桝切下げ申請書　　　　　　　　　　　　（Excel 21KB　PDF 48KB）
04-04　公共桝切下げ完了届　　　　　　　　　　　　（Excel 19KB　PDF 42KB）
04-05　公共桝の撤去届　　　　　　　　　　　　　　（Excel 41KB　PDF 46KB）
04-06　公共桝設置願　　　　　　　　　　　　　　　（Word 27KB　PDF 66KB）

家屋の解体等で宅内排水設備を撤去するとき
04-07　排水設備撤去・改築撤去届　　　　　　　　　（Excel 39KB　PDF 40KB）

排水の水質が基準値を超える場合には、除害装置を設置して水質を基準値以内に抑える必要があります。（雨水・汚水どちらに接続する場合でも必要です）

l 特定施設・除害施設関連

水質汚濁防止法で定める特定事業場の場合【特定施設】

05-A-01　特定施設設置届出書　　　　　　　　     （Word 34KB　PDF 60KB）
05-A-02　別紙(1)特定施設の構造　　　　　　　    （Word 31KB　PDF 49KB）
05-A-03　別紙(2)特定施設の使用方法　　　　　    （Word 44KB　PDF 54KB）
05-A-04　別紙(3)汚水等の処理の方法　　　　    　（Word 60KB　PDF 55KB）
05-A-05　別紙(4)特定施設の下水の量及び水質　    （Word 42KB　PDF 45KB）
05-A-06　実施制限期間短縮申請書　　　　　    　（Word 29KB　PDF 54KB）
05-A-071 特定施設設置工事完了届出書　　　    　（Word 38KB　PDF 62KB）
05-A-07　特定施設使用届出書　　　　　　　    　（Word 34KB　PDF 60KB）
05-A-08　特定施設の構造等変更届出書　　　    　（Word 32KB　PDF 60KB）
05-A-09　特定施設の氏名変更等届出書　　　    　（Word 32KB　PDF 51KB）
05-A-10　特定施設使用廃止届出書　　　　　    　（Word 33KB　PDF 52KB）
05-A-11　特定施設の承継届出書　　　　　　    　（Word 32KB　PDF 50KB）

特定事業場ではない場合【除害施設】

05-B-01　除害施設設置及び変更届出書　　　    　（Word 40KB　PDF 66KB）
05-B-02　別紙(3)汚水等の処理の方法　　　　    　（Word 60KB　PDF 55KB）
05-B-03　実施制限期間短縮申請書　　　　　    　（Word 29KB　PDF 54KB）
05-B-04　除害施設設置工事完了届出書　　　    　（Word 38KB　PDF 62KB）
05-B-05　除害施設の氏名変更等届出書　　　    　（Word 32KB　PDF 50KB）
05-B-06　除害施設使用廃止届出書　　　　　    　（Word 32KB　PDF 49KB）
05-B-07　除害施設承継届出書　　　　　　　    　（Word 37KB　PDF 52KB）

下水道本管に新たに接続するとき

l      雨水本管に接続するとき
　（※屋根のない屋外排水施設は汚水には接続できません）
【雨水】
06-A-01　雨水排水施設設置許可申請書　　　　    （Word 37KB　PDF 65KB）
06-A-02　雨水排水施設本管接続完了届　　　    　（Word 40KB　PDF 48KB）

l     汚水本管管に接続するとき
【汚水】
06-B-01　汚水排水施設設置許可申請書　　　　    （Word 38KB　PDF 67KB）
06-B-02　寄附申出書　　　　　　　　　　　    　（Word 31KB　PDF 61KB）