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医療費が高額になったとき(高額療養費制度)



通院や入院で同じ月内の医療費が高額になり、自己負担限度額を超えたとき、国保から高額療養費の支給を受けられます。
 

70歳未満の方

同月内に一か所の病院で高額な診療を受ける場合

事前に国保に申請し交付された「限度額適用認定証」を医療機関等へ提示することにより、医療機関等の窓口での支払いが、認定証に示された区分の自己負担限度額までとなります。
※平成24年4月1日から、外来でも認定証が使えることになりました。 
※これまで自己負担限度額は所得金額により3段階に区分されていましたが、制度改正により平成27年1月診療分から5段階に変更となりました。
 

市の国保担当 医療機関等 医療機関等
 ・認定証の申請  ・受診  ・窓口での支払い
 →認定証の交付  →認定証を提示  →認定証の自己負担限度額まで

※保険適用外の費用や入院中の食事代等は、該当になりません。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

限度額適用認定証は、世帯の所得区分に応じて決まる高額療養費の自己負担限度額を証明する認定証です。また、住民税非課税世帯に該当する方には、入院中の食事代等の減額を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付いたします。保険証と一緒に大切に保管してください。
認定証は、申請月の初日から次の7月31日まで有効となります。毎年所得区分を判定しますので、有効期限は最大で1年間(8月1日から7月31日まで)です。認定証の更新の際は、再度(毎年)申請しなければなりませんのでご注意ください。(6月の時点で認定証が発行されていた方には、7月中旬頃に、認定証の更新についてのご案内をお送りしております。)

 

申請に必要なもの

保険証(世帯全員が所得申告済みであること)

※世帯の中で未申告の方がいる場合、上位所得者と同じ区分の取り扱いとなる場合がありますのでご注意ください。
※世帯構成や所得状況の変更により認定証の区分も変更になった場合は、新たな限度額適用認定証を交付しますので、古い認定証はご返還ください。
※限度額適用認定証を医療機関に提示しなかった場合は、負担割合(医療費全体の3割または2割)のとおり支払い、あとから国保窓口に申請することで、約3カ月後に支給を受けられます。

同月内に複数の医療機関で高額な診療を受けた場合

同じ月に数か所の医療機関にかかった場合、いったん自己負担割合(医療費全体の3割または2割)分を支払い(認定証を提示した場合は限度額まで)、合計が自己負担額を超えた分が超えた場合、申請により、超えた分が国保から高額療養費として支給されます。ただし、医療機関等ごとの支払いがそれぞれ21,000円を超えた分だけが、合算の対象になります。
 

同じ世帯で合算して申請する場合(外来を含む)
 

同じ世帯で、同じ月内に医療機関ごとで21,000円以上の負担額を複数支払ったとき、それらを合算して自己負担限度額を超える場合、申請により、超えた分が国保から高額療養費として支給されます。
 

1カ月の自己負担限度額

〈平成27年1月診療分から〉
総所得金額 区分
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【 多数該当 140,100円 】
600万円超
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【 多数該当 93,000円 】
210万円超
600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【 多数該当 44,400円 】
210万円以下 57,600円
【 多数該当 44,400円 】
住民税非課税世帯 35,400円
【 多数該当 24,600円 】

※【多数該当】とは、同じ世帯で、過去12カ月間に4回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の自己負担限度額です。

 

計算例


●住民税非課税世帯・申請1回目・外来のみの合算の場合

世帯主:A病院で 25,000円  、  B病院で 30,000円  、  C病院で  10,000円  の自己負担額

                                

C病院で支払った自己負担額は 21,000円未満のため、合算の対象を外れるので、A病院とB病院分のみで算定

                                

25,000円(A病院) + 30,000円(B病院) - 35,400円(自己負担限度額) = 19,600円

                                

高額療養費として支給される額  19,600円


●住民税課税一般世帯(総所得金額210万円超600万円以下 区分ウ)・申請1回目・入院、外来 世帯合算の場合

世帯主:A病院で入院(限度額適用認定証提示)  80,430円 (総医療費 300,000円)
   子:B病院で外来  30,000円 (総医療費 100,000円)                 の自己負担額。

                                

A病院で支払った自己負担額は、 80,100円 + (総医療費 300,000円 - 267,000円)× 1% = 80,430円

                                

世帯の自己負担限度額は、 
80,100円 + (A病院の総医療費 300,000円 + B病院の総医療費 100,000円 - 267,000円) × 1% =81,430円

                                

80,430円(A病院) + 30,000円(B病院) - 81,430円(自己負担額) = 29,000円

                                

高額療養費として支給される額  29,000円


 

申請について

同月内に数か所の病院で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、世帯合算該当分の自己負担があった場合は、国保窓口へ申請してください。

申請に必要なもの

保険証、医療費の領収証、世帯主の預金通帳、診療を受けた方と世帯主のマイナンバーがわかるもの(個人番号カードや通知カード)、(すでに交付を受けている方は)限度額適用認定証
 

70歳以上の方

同月内に1か所の病院で高額な診療を受ける場合

高齢受給者証(住民税非課税世帯の方は、事前に国保に申請し交付された「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関等へ提示することにより、医療機関等の窓口での支払いが、受給者証・認定証に示された区分の自己負担限度額までとなります。

 

市の国保担当 医療機関等 医療機関等
 ・認定証の申請  ・受診  ・窓口での支払い
 →認定証の交付
 (非課税世帯のみ)
 →受給者証(非課税
者は認定証)を提示
 →受給者証(非課税者は
認定証)の自己負担限度額まで


 

※保険適用外の費用や入院中の食事代等は、該当になりません。

限度額適用・標準負担額減額認定証

住民税非課税世帯に該当する方は、医療費が高額になりそうなときは、限度額適用・標準負担額減額認定証を申請してください。世帯の所得区分に応じて決まる高額療養費の自己負担限度額と入院中の食事代等の減額を証明する認定証となります。保険証と一緒に大切に保管してください。
認定証は、申請月の初日から次の7月31日まで有効となります。毎年所得区分を判定しますので、有効期限は最大で1年間(8月1日から7月31日まで)です。認定証の更新の際は、再度(毎年)申請しなければなりませんのでご注意ください。(6月の時点で認定証が発行されていた方には、7月中旬頃に、認定証の更新についてのご案内をお送りしております。)
※7月31日までの間に75歳の誕生日をむかえる方の場合、有効期限は誕生日の前日までです。
 

申請に必要なもの

保険証兼高齢受給者証(世帯全員が所得申告済みであること)
 

※世帯の中で未申告の方がいる場合、区分判定ができない場合がありますのでご注意ください。
※世帯構成や所得状況の変更により認定証の区分も変更になった場合は、新たな限度額適用・標準負担額減額認定証を交付しますので、古い認定証はご返還ください。
※限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかった場合は、一般の区分で支払い、あとから国保に申請することで、約3カ月後に支給を受けられます。

同月内に複数の病院で診療を受けた場合

同じ月に数か所の病院で診療を受けた場合は、いったん自己負担割合(医療費全体の1割または3割)分を支払い、外来(個人ごと)自己負担限度額を超えたとき、申請により、超えた分が国保から高額療養費として支給されます。
 

同じ世帯で合算して申請する場合

同じ世帯の70~74歳(後期高齢者医療制度該当者を除きます)の方が同月内に支払った自己負担額については、保険適用分であれば全て合算の対象になります。
 

1カ月の自己負担限度額

〈平成29年7月診療分まで〉

外来のみ
(個人ごとに計算)
入院を含む場合
(70~74歳の世帯合算限度額)
住民税
課税世帯
現役並み所得者
44,400円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数該当44,400円】
一般
12,000円
44,400円
住 民 税
非課税世帯
低所得者 Ⅱ
8,000円
24,600円
低所得者 Ⅰ
15,000円

※【多数該当】とは、同じ世帯で、過去12カ月間に4回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の自己負担限度額です。

〈平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで〉

外来のみ
(個人ごとに計算)
入院を含む場合
(70~74歳の世帯合算限度額)
住民税
課税世帯
現役並み所得者
44,400円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数該当44,400円】
一般
※14,000円
57,600円
【多数該当44,400円】
住 民 税
非課税世帯
低所得者 Ⅱ
8,000円
24,600円
低所得者 Ⅰ
15,000円

※ 年間(8月から翌年7月まで)の限度額は144,000円。

〈平成30年8月診療分から〉

外来のみ
(個人ごとに計算)
入院を含む場合
(70~74歳の世帯合算限度額)
課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【多数該当140,100円】
課税所得380万円以上
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【多数該当93,000円】
課税所得145万円以上
※18,000円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数該当44,400円】
低所得者 Ⅱ
8,000円
24,600円
低所得者 Ⅰ
15,000円

※ 年間(8月から翌年7月まで)の限度額は144,000円。


区分判定の仕方

住民税
課税世帯
現役並み
所得者
同じ世帯の70~74歳の方(後期高齢者医療該当者は除く)で、現役並みの所得(住民税課税所得額145万円以上)のある方がいる世帯。
*ただし、国保に加入している70~74歳の方が1人の場合、収入が383万円未満、2人の場合は520万円未満であるときは、申請により「一般」の区分となります。
 
一  般
住民税課税世帯で現役並み所得者以外の方
住 民 税
非課税世帯
低所得者 Ⅱ
国保加入者が全員住民税非課税世帯の方。
低所得者 Ⅰ
住民税非課税世帯で、各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる方
※【多数該当】とは、同じ世帯で、過去12カ月間に4回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の自己負担限度額です。

 

計算例
 

●住民税課税一般世帯・70歳以上対象者:世帯主1人のみ・外来のみの場合

 
世帯主:A病院で 3,000円 、 B病院で 2,000円 、 D薬局で 5,000円 、 E歯科で 7,000円 の自己負担額

                                

3,000円(A病院) + 2,000円(B病院) + 5,000円(D薬局) + 7,000円(E歯科) - 12,000円(自己負担限度額) = 5,000円

                                

高額療養費として支給される額 5,000円


●住民税非課税低所得Ⅱ世帯・70歳以上対象者:世帯主、配偶者・同月内に入院があった場合

世帯主:A病院で入院(限度額適用・標準負担額減額認定証提示) 24,600円  
配偶者:B病院で 1,000円  、 D薬局で 500円                  の自己負担額

                                

24,600円(A病院) + 1,000円(B病院) + 500円(D薬局) - 24,600円(世帯合算限度額) = 1,500円

                                

高額療養費として支給される額 1,500円

 

70歳以上と70歳未満の方がいる世帯の場合の合算計算例
 


●住民税課税一般世帯・70歳以上対象者:世帯主、配偶者、70歳未満対象者:子1人

世帯主:A病院で外来 15,000円(総医療費150,000円) 、 B病院で入院 40,000円(総医療費400,000円)
配偶者:E歯科で外来 30,000円(総医療費300,000円)
子   :C病院で入院(限度額適用認定証提示せず) 90,000円(総医療費300,000円)   の自己負担額

                                

1.70歳以上の外来を個別に計算する
 
世帯主  15,000円(A病院外来) - 12,000円(外来限度額 個人) = 3,000円

配偶者  30,000円(E歯科外来) - 12,000円(外来限度額 個人) = 18,000円

                                

2.70歳以上の外来と入院を合算する

12,000円(世帯主外来限度額) + 12,000円(配偶者外来限度額) + 40,000円(B病院入院) - 44,400円(世帯合算限度額) =19,600円

                                

70歳以上世帯の高額療養費として支給される額 

3,000円(世帯主外来分) + 18,000円(配偶者外来分) + 19,600円(入院・世帯合算分) = 40,600円

                                 
3.70歳未満と合算する
 
世帯の自己負担限度額は、
 
80,100円 + (A病院の総医療費 150,000円 + B病院の総医療費 400,000円 + E歯科の総医療費 300,000円 + 

C病院の総医療費 300,000円 - 267,000円) × 1%  =  80,100円 + 8,830円 = 88,930円
                    
                                 

90,000円(C病院入院) + 44,400円(70歳以上自己負担額) - 88,930 = 45,470円

                                 
高額療養費として支給される額       45,470円

                                 
世帯全体で支給される額

40,600円(70歳以上) + 45,470円(70歳未満・以上合算) = 86,070円



 

申請について

数か所の病院で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、世帯合算該当分の自己負担があった場合は、国保窓口へ申請してください。

申請に必要なもの

保険証兼高齢受給者証、世帯主の預金通帳、医療費の領収証、診療を受けた方と世帯主のマイナンバーがわかるもの(個人番号カードや通知カード)、(すでに交付を受けている方は)限度額適用・標準負担額減額認定証

問い合わせ先

保健福祉部 保険年金課
電話:011-372-3311(代表)

〒061-1192 北海道北広島市中央4丁目2番地1
電話 011-372-3311(代表)
開庁時間:平日の8時45分~17時15分